VERRUGAS

Son lesiones papulares (exofiticas o planas) que se producen en la piel y en las mucosas, debido a la infección de los queratinocitos por diferentes tipos de papilomavirus humano.

El enfoque apropiado para el manejo de las verrugas depende de la edad del paciente la magnitud, localización y la duración de las lesiones, el estado inmunitario del enfermo y la asociación con otras enfermedades dermatológicas y metabólicas.

La existencia de múltiples modalidades de tratamiento refleja, el hecho de que ninguna es igual de efectiva, por lo que existen métodos que implican la destrucción física de las células infectadas mediante el uso de crioterapia (con la posibilidad de acromia y cicatriz), electrodesecacion, el tratamiento con laser en diversas modalidades de energía, incluidas las terapias fotodinámicas (se observan recurrencias frecuentes y cicatriz). El cidofovir, un análogo de los nucleótidos, ha sido efectivo en el tratamiento de verrugas genitales.

Los cáusticos y los ácidos como el acido salicílico, el láctico y el tricloroacético destruyen y exfolian la piel infectada, con porcentajes muy altos de recurrencia.

Se han realizado varias formas de inmunoterapia, la inducción de una dermatitis de contacto alérgica con dibutil éster del acido escuárico o difenilciclopropenona, el uso por vía oral de cimetidina, levamisol, zinc y factor de transferencia, con resultados variables. En 1989 se aprobó el interferon alfa recombinante para la inyección intralesional de verrugas genitales refractarias, el cuál actúa a través de la estimulación de la respuesta inmune TH1. El imiquimod, un potente estimulador de la liberación de varias citoquinas proinflamatorias, ha sido aprobado para el tratamiento de verrugas genitales. Aún informes no controlados sugieren que éste puede ser útil para el tratamiento de verrugas cutáneas, plantares y planas.

Si bien la bleomicina y el 5-fluorouracilo intralesional, pueden erradicar verrugas, debe ser utilizada con precaución, dada la posibilidad de necrosis tisular extensa, fenómeno de Raynáud y fibrosis pulmonar.

Se han desarrollado vacunas profilácticas y terapéuticas para papilomavirus, la mayor parte de éstas están dirigidas a la infección genital, para evitar la aparición de condilomas acuminado por el papilomavirus tipo 3, 4, 16 y 18, considerados virus oncogénicos y responsables del carcinoma cervical.

Sin embargo, existen casos de difícil solución con lesiones refractarias, múltiples y recurrentes y asociadas a dermatitis atópica y otras inmunodeficiencias primarias o secundarias del paciente, como el caso que presentaremos a continuación. Un paciente de sexo masculino y de 15 años de edad, con antecedentes de lesiones eccematosas, pruriginosas a partir de los 2 años de edad y múltiples tratamientos con esteroides tópicos. Y desde hace un año presenta lesiones papulares exofiticas en áreas de eccema seco y liquenificado del cuello (área posterior) cara, pies y en las zonas digitales de las manos, por lo que recibió varios tratamientos a base de queratoliticos, crioterapia y sin resultados favorables, en diferentes centros hospitalarios.

Los estudios recientes nos muestran, que la piel del paciente atópico presenta alteraciones genéticas, de varios genes, uno en particular (1q21) que codifica el complejo de diferenciación epidérmica, entre los cuales defectos de la filagrina, deficiencia en los componentes esenciales de las capas lipidicas intercelulares, la disminución en la expresión de péptidos antimicrobianos (defensinas, cateledicinas ), una piel hiperreactiva y alteraciones inmunológicas, debido a la elevación de la inmunoglobulina IgE y citoquinas de la respuesta inmune TH2, en forma preponderante. Al mismo tiempo, el uso local de esteroides también provoca alteraciones en la función de barrera de la capa córnea y aumenta la inmunosupresión en la piel atópica. Es por esa razón que el abordaje terapéutico se realizó con métodos de inmunomodulacion, con el uso de vacuna BCG intradérmica (reacción anérgica al principio), haciéndose reacción positiva, después del uso oral de levamisol e isotretinoina. Las verrugas fueron desapareciendo gradualmente aunque el eccema atópico se agravó moderadamente, el cuál fue controlado con el uso local de emolientes, a base de caramidas, ácidos grasos y colesterol.